Polja označena zvjezdicom (*) su obavezna

Vaš datum rođenja*

Spol*

Jeste li tijekom prošle godine dobili ili izgubili više od 5 kg tjelesne težine?*

Pušenje*

Ukoliko pušite redovito, koliko cigareta popušite dnevno/tjedno?

Alkohol*

Droge*

Država stanovanja*

Gdje živite*

Imate li djecu?*

Imate li kućne ljubimce ili ste često u kontaktu sa životinjama?*

Koliko često putujete u inozemstvo?*

Koje prirode je Vaš posao?*

Imate li noćne smjene?*

Kako biste opisali svoje slobodno vrijeme?*

Bolujete li od ovih bolesti? Molimo Vas označite sve bolesti od kojih bolujete!

Ako bolujete od šećerne bolesti, molimo Vas da nam napišete zadnji HbA1c

Ako bolujete od šećerne bolesti, molimo Vas da nam napišete ukupni kolesterol i TRG

Ako bolujete od dislipidemije, molimo Vas da nam napišete ukupni kolesterol i TRG

Bolujete li od migrene?*

Koliko često godišnje imate prehlade?*

Imate li nekakve probavne tegobe?*

Koliko često imate stolicu?*

Opišite najčešću konzistenciju i boju Vaše stolice!*

Jeste li operirali slijepo crijevo (apendektomija)? Ako da, kada?*

Imate li kakve alergije na lijekove? Ako da, koje?

Ako uzimate, što uzimate od lijekova? (Ime lijeka / Doza / Kad uzimate lijek?)

Koliko često jedete brzu hranu (kebab, sendviči, pomfrit)?*

Koliko često jedete crveno meso (govedina, svinjetina, janjetina)?*

Koliko često jedete konzervirano crveno meso (pršut, kobasica, slanina, mesni pripravci)?*

Koliko često jedete masti životinjskog podrijekla (mast, čvarci)?*

Koliko često jedete masti biljnog podrijekla (ulja, maslaci)?*

Koliko često jedete grahorice (grah, slanutak, leća)?*

Koliko često jedete povrće?*

Koliko često jedete voće?*

Koliko često jedete fermentirano povrće (kiseli kupus, zimnica)?*

Koliko često jedete grickalice (čips, smoki)?*

Koliko često jedete slatkiše (čokolada, gumeni bomboni, sladoled)?*

Koliko često jedete mliječne proizvode (mlijeko, jogurt, sir)?*

Koliko često jedete fermentirane mliječne proizvode (jogurt, kefir)?*

Koliko često jedete tempeh, miso, kimchi?*

Koliko često jedete orašaste plodove?*

Koliko često jedete ribu?*

Koliko često jedete meso peradi?*

Koristite li dodatke prehrani? Ako da, koje?

Koristite li trenutno probiotike? Ako da, koje?

Koristite li trenutno antibiotike? Ako da, koje?

Kako biste opisali svoj prehrambeni režim? (veganska / vegetarijanska / bezglutenska...)*

Smatrate li da se hranite pravilno?*

Obraćate li pažnju na unos vlakana?*

Koliko tekućine unesite dnevno?*

Koliko često ste pod stresom? (0 nikad, 10 svakodnevno)*

Kako se trenutno osjećate? (0 vrlo loše, 10 odlično, savršeno)*

Kako procjenjujete svoje trenutno zdravstveno stanje? (0 iznimno loše, 10 odlično)*

Što smatrate pravilnom prehranom? Molimo Vas označite sve za Vas osobno točne odgovore*

Koliko ste prosječno spavali dnevno tijekom prošla dva tjedna?*

Kako ocjenjujete kvalitetu Vašeg sna tijekom prošla dva tjedna? (5 označava idealan čvrst, dug san)*

Koliko često se bavite tjelovježbom?*

Kojim tipom tjelovježbe se bavite? Molimo Vas označite sve za Vas osobno točne odgovore*

Ako Vaš tip tjelovježbe nije naveden na listi iznad, napišite nam ga ovdje.

Na koja pitanja o svom crijevnom mikrobiomu i zdravstvenom stanju želite dobiti odgovore?*

Po pitanju životnih navika mogu promijeniti (moguće više odgovora):*

Mislim da će moj crijevni mikrobiom biti:*

Fokus mog CCM Nalaza trebao bi biti na (moguće više odgovora):*

Što biste rekli svom crijevnom mikrobiomu da za to imate priliku?*

Želite li izraditi profil za ginekološke bolesti (GYNOBIOM)?*

Napišite svoj jelovnik iz snova tokom jednog tjedna!

Želite li aktivirati svoj kit?*

Koja je vaša adresa?*

Kako želite aktivirati svoj kit?*